Tratamiento del Neuroma Acústico

Escrito por el Dr. Gabriel E. Hunt, Jr.

El schwannoma vestibular, mejor conocido como neuroma acústico, es un tumor benigno y no es canceroso; se origina en la división superior del nervio vestibular, el cual forma parte del octavo complejo nervioso del cráneo. Este nervio es el que se encarga del equilibrio y de la audición. Y el nombre del tumor se deriva del particular lugar del nervio en el que se origina. La razón por la que se le denomina "schwannoma" es secundaria al hecho de que su origen proviene de las células schwann del sistema nervioso periférico; el cual crece en el espacio intracraneal y comprime estructuras neuronales que lo rodean. El termino "vestibular" le viene del nervio en el que se origina. Y el nervio vestibular forma parte del octavo complejo nervioso del cráneo que está compuesto por las porciones vestibular y coclear.

La inquietud de estas benignas lesiones proviene de las estructuras que lo rodean, las cuales se pueden ver comprometidas con el crecimiento continuo y desenfrenado del tumor. La anatomía que más nos preocupa es la de la porción coclear del octavo nervio del cráneo, el nervio facial, el nervio trigémino y el tronco encefálico. Todas las anteriores son estructuras vitales que pueden ocasionar miles de síntomas desde pérdida de la audición hasta la muerte. Los schwannomas vestibulares son unos de los tumores intercraneales más comunes. Constituyen aproximadamente el 6% de todos los tumores primarios intercraneales. El índice anual es de 0.80 a 1.20 casos por 100,000 habitantes, y es el tumor más común que se encuentra en el ángulo cerebelopontino. El diagnóstico de este tumor resulta en un aproximado de 2,500 nuevos casos por año. Estos tumores crecen por lo general muy lento, y por lo tanto, normalmente presentan ligeros signos.

Existen signos y síntomas específicos que están asociados con el crecimiento de neuromas acústicos; Estos son disminución unilateral de la audición, pérdida auditiva unilateral, disfunción del cerebelo, disfunción del nervio facial, dificultad para tragar y pérdida unilateral de la sensibilidad facial. Si el tumor llega a ser grande el paciente puede tener síntomas secundarios de compresión en el tronco encefálico y también síntomas asociados con hidrocefalia.

El paciente por lo general visita al otolaringólogo quejándose de pérdida en la audición y menos frecuente de mareos. El tipo de pérdida en la audición que ocurre es una pérdida unilateral sensorioneural ocasionada por una compresión directa del nervio coclear o es secundaria debido a una interrupción en el suministro de sangre. La sensación de vértigo la ocasiona una disfunción vestibular. Esto es lo que de manera común se conoce como la rotación del entorno del paciente cuando él o ella se encuentran estáticos. Síntomas que producen vértigo suelen suceder en un alto porcentaje en tumores que miden menos de un centímetro (1 cm.) El pensamiento es que, ya que dichos tumores crecen de manera tan lenta, para cuando llegan a ser grandes, el cuerpo podrá compensar la disfunción vestibular unilateral. Una compresión en el tronco encefálico se relaciona con una compresión del núcleo central vestibular cuando los tumores alcanzan tamaños mayores a los tres centímetros (3 cm.); por lo tanto, puede causar una alta incidencia en el desequilibrio. El desequilibrio ocurre cuando se ven comprometidas las señales de otros órganos.

El nervio facial es el más próximo al nervio vestibular superior, sin embargo, la debilidad facial sólo se aprecia en un porcentaje bajo en pacientes que tienen tumores vestibulares. Estos tumores suelen tener un tamaño extraordinario, y entonces, presentan otro tipo de disfunción craneal antes de que comience la parálisis facial. Este nervio del cráneo es el que lleva a cabo funciones motoras y sensoriales; y es más común que exista pérdida sensorial en la parte externa del canal auditivo que el llegar a tener debilidad facial unilateral. Los otros nervios del cráneo que se encuentran cerca y que pueden verse afectados son los nervios responsables de tragar y esto puede suceder si se le permite crecer al tumor. Cuando los pacientes no presentan pérdida de audición o disfunción vestibular, presentan dolor de cabeza. Los dolores de cabeza que se observan no están localizados en una región en específico, por lo tanto, son difíciles de diagnosticar al presentar este síntoma. El grado y la duración del dolor no ayudan del todo en el diagnóstico ya que no es específico.

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    Tumor intracanalicular    Neuroma acústico grande    Intraoperative view

Diagnóstico

Históricamente, los neuromas acústicos, fueron diagnosticados utilizando dispositivos primitivos de detección como los neumoencefalogramas y audiografías. En 1777 se describió el primer neuroma en Holanda y en 1830 se realizó con éxito la primera resección. Cuando implementamos nuestros métodos de diagnóstico y de resección quirúrgica para estos tumores, el índice de mortandad era muy alto (70-80%). Desde la llegada del escáner TC y la resonancia magnética (IRM), la detección es mucho más fácil. Estas nuevas modalidades brindan a los cirujanos la capacidad de diagnosticar y tratar las lesiones de manera temprana y con mayor precisión y exactitud. Estos tumores tienen ciertas características en su apariencia, la IRM (resonancia magnética) permite un diagnóstico más fácil. Los tumores se ven más grandes con la administración del medio de contraste y ensancha el canal auditivo interno, que es donde se originan. Los tumores pueden variar en tamaño desde un realce homogéneo pequeño de la masa intracanicular hasta un gran realce de la masa con una compresión severa del tronco encefálico.

Las actuales modalidades de tratamiento que se encuentran disponibles para su diagnóstico se han vuelto más sofisticadas que las que había hace diez años. Los neurocirujanos cuentan con más herramientas a escoger para la evaluación y tratamiento de los pacientes. El tratamiento estándar de oro ha sido la resección quirúrgica. Los resultados son cada vez mejores con el paso de los años gracias al arribo de nuevos instrumentos neuroquirúrgicos, las consultas de monitoreo y el microscopio. Estos avances tecnológicos le han permitido al cirujano realizar enfoques quirúrgicos y resecciones con menos complicaciones y con mejores resultados para el paciente.

Tratamiento

La cirugía es el estándar de oro para el tratamiento en el proceso de esta enfermedad y la radiocirugía brinda una opción no invasiva para aquellos pacientes para los que la cirugía no es una opción. La clave para tener buenos resultados quirúrgicos deriva del cuidadoso manejo y de la acertada utilización de los avances tecnológicos. La planificación del enfoque quirúrgico para resecar estos tumores es la parte más importante de todo el proceso. Existen tres diferentes enfoques para la resección que se utilizan con base en la sintomatología que está experimentando el paciente. Los tres enfoques son: el enfoque fosa media, el enfoque translaberíntico y el enfoque retrosigmoide suboccipital.

El método retrosigmoide es el más popular que utilizan los neurocirujanos para tratar este tumor. Este método, le da al cirujano relativa exposición y visualización directa más amplia del tronco encefálico y de las raíces nerviosas que pueden estar comprometidas debido a la compresión de grandes tumores. Permite también la identificación de estructuras nerviosas que salen del tronco encefálico. Este método se utiliza como un esfuerzo en el tratamiento de tumores grandes y para intentar preservar la audición; aunque la mayoría de los pacientes con grandes tumores pierden la audición de todos modos. El método fosa media es el que tiene el mejor record de los tres métodos en preservación de la audición para tumores que miden menos de 2 cm. Las limitantes de este método son la retracción que sufre el lóbulo temporal y la dificultad cuando se realiza una resección de tumores grandes que comprimen el tronco encefálico. Este método se realiza comúnmente en pacientes que tienen un tumor en medio del canal auditivo interno y que todavía presentan audición en el oído afectado.

El método translaberíntico se utiliza en ambos casos, cuando existe un tumor intracanicular o intracraneal. Este procedimiento se realiza cuando el paciente no tiene una adecuada audición en el oído afectado y el tumor no es demasiado grande ni existe gran compresión del tronco encefálico. Esta técnica brinda una excelente visualización del nervio facial del canal auditivo interno. El método fosa media se utiliza de manera más común cuando existe un tumor que se localiza en medio del canal lo que permite una resección del tumor con un menor riesgo de dañar las estructuras nerviosas que lo rodean. La mejor decisión quirúrgica se realiza a través del uso del conjunto de métodos. Cuando el otolaringólogo y los neurocirujanos trabajan en conjunto como lo hacen en el Instituto Neurológico Maxine Dunitz de Cedars-Sinai; el paciente se beneficia con su experiencia y cuenta con la oportunidad de tener el mejor manejo quirúrgico que le puedan ofrecer.

En los últimos diez años la radiocirugía se ha convertido en una nueva modalidad inicial en el tratamiento de neuromas acústicos la cual es una opción de tratamiento no invasivo. La evolución de la tecnología de la radiocirugía les ha dado a los neurocirujanos una primera opción viable en el manejo de este tumor. Algunos de los estudios más recientes que se han realizado comparando a la cirugía con la radiocirugía se inclinan a la utilización de la intervención radioquirúrgica como primera línea de tratamiento para lesiones con un tamaño apropiado; pero no existen datos a largo plazo que muestren un efectivo control. Sabemos que la radiación no destruye el tumor, y en algunos casos, el tumor aumenta de tamaño antes de que se observe alguna reducción. El ritmo de respuesta para esta modalidad es de aproximadamente dos años para poder observar algún efectivo significativo. El uso de esta opción es de primordial importancia cuando el paciente no es un buen candidato para la cirugía y ésta no se pueda realizar de forma segura.

Aunque la radiocirugía cambió la manera en que éstas y otras lesiones intracraneales son tratadas, continua habiendo riesgos que se asocian con este tratamiento. Con tumores tan cercanos al tronco encefálico y otros nervios del cráneo siempre existe el riesgo de dañar dichas estructuras y de que haya mayor daño neurológico. Los tumores que miden menos de 3 cm. por lo general se tratan con esta modalidad; sin embargo, entre más grande sea el tumor, el riesgo de no obtener los resultados deseados es mayor. También existe el riesgo de que la respuesta a la radiación pueda no dar un control substancial local del crecimiento del tumor y por consiguiente se necesite intervención quirúrgica. La resección quirúrgica seguida de radiocirugía para estas lesiones no es una tarea sencilla y es complicada ya que incrementa la formación de tejido fibroso; por lo tanto, hay un incremento potencial de daño a las estructuras neuronales que lo rodean. Los cambios en la morfología del tumor después de la radiación representan un formidable reto para el cirujano. La razón principal para que haya una intervención quirúrgica en el tratamiento de estos tumores no es la preservación de la audición, ya que uno de los primero síntomas que se presentan es la pérdida unilateral de la audición. La meta de la cirugía es la descompresión del tronco encefálico ocasionada por tumores grandes y la preservación de la función del séptimo nervio craneal. Una vez que de manera inicial se ha radiado a un tumor, y vuelve a crecer, se vuelve extremadamente difícil de extraer por completo al momento de la cirugía ya que la integridad del séptimo nervio se encuentra en alto riesgo de verse comprometida.

Conclusión

El neuroma acústico es un tumor benigno el cual se puede tratar de manera adecuada por un grupo de expertos utilizando una estrategia agresiva de manejo. La llegada de una mejor tecnología le permite al paciente la capacidad de ayudar en la planificación e implementación de su tratamiento; la cual comienza con el incremento de una mayor conciencia y de la toma de decisiones por el uso de la Internet. La Internet se ha convertido en un recurso invaluable que le da al paciente un acceso ilimitado de recursos e información sobre los procesos de la enfermedad y a menudo los guían en la dirección correcta para el diagnóstico y tratamiento. Otros avances tecnológicos juegan un papel importante en el tratamiento y pronóstico de pacientes aquejados con este tumor. Mejores resoluciones de la resonancia magnética y de la tomografía computarizada le han brindado al medico la capacidad para diagnosticar estos tumores con mayor rapidez; y así le permiten al paciente buscar intervención de forma más temprana cuando aún los tumores son pequeños y más fáciles de tratar con menores riesgos. Una vez realizado el diagnóstico, los avances en el microscopio y en la instrumentación quirúrgica le han dado a través de los años la capacidad para resecar estas lesiones con complicaciones menores. Uno de los avances más importantes que ha jugado un gran papel en la disminución de la mortandad relacionada con la resección quirúrgica es la continua evolución de los dispositivos de neuromonitoreo. La capacidad para monitorear con exactitud la función del nervio facial y del tronco encefálico auditivo es una herramienta más para el cirujano proporcionándole respuestas que le permiten una mayor confianza para una resección más agresiva del tumor. El arribo de nueva tecnología radioquirúrgica es otra opción de tratamiento que no existía antes.

El Dr. Gabriel Hunt es un neurocirujano quien forma parte del Instituto Neurológico de Maxine Dunitz en el Centro Médico Cedars-Sinai.

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